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Fecha carnet de conducir

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Matrícula del vehículo

Marca del Vehículo

Modelo del vehículo

Cilindrada

Potencia

¿Propietario y tomador son la misma persona? ¿Propietario y tomador son la misma persona? Sí No

DNI Tomador

DNI Propietario

¿Va a ser conducido por un menor de 25 años? ¿Va a ser conducido por un menor de 25 años? Sí No

DNI del menor de 25 años

¿El vehículo está asegurado actualmente o ha tenido seguro de otro vehículo diferente? ¿El vehículo está asegurado actualmente o ha tenido seguro de otro vehículo diferente? Sí No

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